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BECAS ViiV para CONGRESO GESIDA 2019

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA ViiV- GeSIDA PARA ASISTENCIA AL XI CONGRESO NACIONAL DE GESIDA PALACIO DE CONGRESOS DE TOLEDO “EL GRECO”,
Toledo, 10-13 diciembre 2019
(*) Campo obligatorio

| DATOS PERSONALES Y DE CONTACTO DEL SOLICITANTE

Nombre (*)

Campo obligatorio
Primer apellido(*)

Campo obligatorio

Segundo apellido(*)

Campo obligatorio

NIF | NIE (*)

Campo obligatorio
Especialidad Médica (*)
Entrada no válida

Domicilio (*)

Campo obligatorio
Email (*)

Campo obligatorio
Teléfono (Formato:000000000, todos los dígitos seguidos, sin espacios) (*)

Campo obligatorio
| CENTRO DE TRABAJO

Centro/Hospital (*)

Campo obligatorio
Calle (*)
Entrada no válida

Localidad (*)

Campo obligatorio
Provincia (*)

Campo obligatorio
CP (*)
Entrada no válida

País (*)
Entrada no válida

| REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE LA BECA

Soy Socio de GeSIDA: (*)

Campo obligatorio
Dispongo de otras posibilidades de conseguir financiación de la industria para asistir al Congreso Nacional de GeSIDA: (*)

Campo Obligatorio
Ha disfrutado de alguna Beca de la Fundación SEIMC-GeSIDA para asistencia a Congresos durante el último año (desde el 1 de agosto de 2018 al 1 de agosto de 2019): (*)

Campo Obligatorio
¿Tiene alguna comunicación aceptada en el Congreso? (si ha contestado afirmativamente, por favor rellene el siguiente apartado): (*)

Campo obligatorio
| COMUNICACIÓN ENVIADA AL CONGRESO

Nº Comunicación


Título Comunicación


Campo obligatorio
Autores: (en el mismo orden que aparece en la comunicación enviada)


Mi comunicación aceptada versa sobre Investigación Clínica
Entrada no válida

Mi comunicación aceptada versa sobre Investigación Básica
Entrada no válida


Entrada no válida

Entrada no válida

Si ha realizado la solicitud correctamente reicibirá un e-mail con detalle de los datos enviados. Si no lo recibiese rogamos vuelva a intentarlo o contacte con la Secretaría Técnica becaViiVgesida2019@pacifico-meetings.com

Secretaría Técnica

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Tel. +34 976 435 857 | Fax. +34 976 280 740
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